¿Qué es?

Es normal sentirse triste, es normal que haya días en los que la melancolía nos gana, pero también es normal que estos sentimientos se nos pasen en unos días. Sin embargo, cuando una persona tiene un trastorno depresivo, este interfiere con la vida diaria y el desempeño normal y causa dolor tanto para quien padece el trastorno como para quienes se preocupan por él o ella. Aunque es una enfermedad común, es grave y la mayor parte de quienes la padecen necesitan tratamiento para mejorar, la situación es que muchas personas con ésta enfermedad no buscan el tratamiento. Pero la gran mayoría, incluso los casos más graves pueden mejorar con tratamiento. Intensivas investigaciones de la enfermedad han resultado en el desarrollo de medicamentos, psicoterapias, y otros métodos para tratar a las personas con este trastorno incapacitante. Dentro de esta enfermedad existen ciertos trastornos, aunque los más comunes son el trastorno depresivo grave y el trastorno distímico. El primero también es conocido como depresión grave y se caracteriza por una combinación de síntomas que interfieren con la capacidad para trabajar, dormir, estudiar, comer, y disfrutar de las actividades que antes resultaban placenteras, esta enfermedad incapacita a la persona y le impide desenvolverse con normalidad. El segundo, también llamado distimia, se caracteriza por sus síntomas de larga duración (dos años o más), aunque menos graves, pueden no incapacitar a una persona pero sí impedirle desarrollar una vida normal o sentirse bien. A veces la distímia hará que la persona experimente depresión grave.

Sintomatología

No todas las personas con enfermedades depresivas padecen los mismos síntomas. La gravedad, frecuencia, y duración de los síntomas pueden variar según la persona y su enfermedad en particular. Pero, de manera general podemos decir que los síntomas de la depresión son: 1.Sentimientos persistentes de tristeza, ansiedad, o vacío 2.Sentimientos de desesperanza y/o pesimismo 3.Sentimientos de culpa, inutilidad, y/o impotencia Irritabilidad, inquietud Pérdida de interés en las actividades o pasatiempos que antes disfrutaba, incluso las relaciones sexuales 4.Fatiga y falta de energía 5.Dificultad para concentrarse, recordar detalles, y para tomar decisiones 6.Insomnio, despertar muy temprano, o dormir demasiado 7.Comer excesivamente o perder el apetito 8.Pensamientos suicidas o intentos de suicidio 9.Dolores y malestares persistentes, dolores de cabeza, cólicos, o problemas digestivos que no se alivian incluso con tratamiento

Etiología

En la etiología de la depresión encontramos la intervención de múltiples factores, como los genéticos, biológicos y psicosociales, lo que hace de esta enfermedad una patología compleja. El cerebro juega un papel fundamental en esta enfermedad, pues la actividad de este órgano se identifica de manera particular, ya que las regiones del cerebro, responsables del desarrollo de objetivos y de la formación de sentimientos positivos, están menos activas. Al mismo tiempo, las regiones del cerebro que controlan el comportamiento en situaciones nuevas y en contactos sociales, están mucho menos marcadas que en personas sin depresión. Al contrario, las regiones del cerebro que participan en la creación de sentimientos negativos están mucho más activas en personas con depresión. También las estructuras cerebrales que regulan la emisión de hormonas del estrés, presentan una sobre actividad en caso de depresión. En algunos casos de pacientes con esta enfermedad, se dan peculiaridades en el metabolismo cerebral: los mensajeros químicos, la serotonina y la noradrenalina, están presentes en pequeñas cantidades en algunas personas que son depresivas. Estos mensajeros químicos, llamados también neurotransmisores, tienen un papel importante en la formación y regulación de sentimientos. Sin embargo, también existen factores ambientales que pueden promover la enfermedad como es el caso del estrés, la dieta del individuo, el tabaquismo, o hasta la falta del sueño pueden propiciar al desarrollo de la enfermedad.

Epidemiologia de la depresión

Con el aumento del estrés en la sociedad actual, las responsabilidades y las demandas, de acuerdo con datos de la OMS en el mundo hay más de 350 millones de personas con depresión. Según artículos y estudios, la prevalencia es casi el doble en la mujer que en el hombre, aunque no son pocos los trabajos que cuestionan esta asimétrica incidencia: existen estudios que indican que la depresión en el hombre es mucho menos admitida y su sintomatología reporta de manera diferente. Hay factores estresantes vitales, como el nacimiento de un hijo, las crisis de pareja, el abuso de sustancias tóxicas (principalmente alcohol) o la presencia de una enfermedad orgánica crónica se asocian con un riesgo incrementado de desarrollar un trastorno depresivo mayor. En cuanto a la asociación familiar debida a factores genéticos, la existencia de un pariente de primer grado con antecedentes de trastorno depresivo mayor aumenta el riesgo entre 1,5 y 3 veces frente a la población general. La mayor duración del primer episodio y el mayor número de episodios en la vida de aquellos con depresión de inicio temprano se debe a la falta de detección y tratamiento oportuno en jóvenes. Con respecto a la edad, al realizarse estudios en la comunidad se ha observado que la depresión mayor es menos común en adultos mayores que en jóvenes con una tasa de aproximadamente 1 al 2%, aunque otros estudios en centros de atención primarios indican que las prevalencias son similares tanto en adultos mayores como en jóvenes La Organización Mundial de la Salud OMS, establece que a diario se registran 3 mil intentos de suicidios, y aunque en México aún no hay estadísticas claras, la Secretaría de Salud estima que cada año hay hasta 14 mil intentos, sin considerar a los consumados. Uno de cada 10 intentos es concluido, lo que coloca a México en el noveno país de muertes autoinfligidas, de una lista de 53 aproximadamente. Según la OMS, sólo un escaso número de suicidios se producen sin aviso. La mayoría de los suicidas dan avisos evidentes de sus intenciones. Por consiguiente, deben tomarse en serio todas las amenazas de autolesión.

Historia del estudio de la depresión

A lo largo de la historia la melancolía ha estado presente, sobre todo entre los artistas, quienes la usaban como inspiración para sus trabajos, sin embargo la presencia de está situación se extiende más atrás de la historia, y a continuación se hará una breve recapitulación. La melancolía en la Grecia antigua Hipócrates, padre de la medicina, pensaba que para tener salud había que mantener en equilibrio los cuatro humores, la sangre, la flema, la bilis amarilla y la melancolía, que llamó así al unir los términos 'melan' (negro) y 'jole' (bilis). Un exceso de esta 'bilis negra' provocaba tristeza en el individuo, era ya consciente de que se trataba de una enfermedad. Aristóteles, por su parte, estaba convencido de que la mayoría de personajes relevantes padecían este problema. En el siglo XVIII, en Inglaterra, se habla de depresión por primera vez. El médico de la corte y poeta Richard Blackmore escribe que estar deprimido supone padecer tristeza. El término se deriva de la palabra latina "premere", que significa "empujar hacia abajo".

La Edad Media y el Renacimiento Durante la Edad Media, la medicina árabe que aparece a partir de la expansión del Islam en el siglo VII, se inspira en las obras de los griegos. Durante esta etapa aparece un tratado muy significativo, "Magâla fî âl-Malîhûliyâ", de Ishaq Ibn Imran, dedicado por completo a esta dolencia. Explica que tiene su origen en factores físicos, pero también apunta que puede estar motivada por el miedo, la ira y el aburrimiento. Mucho más tarde, durante el Renacimiento, André de Laurens, médico de la corte francesa en el siglo XVI, publica una obra muy importante, "Discurso sobre la conservación de la vista, las enfermedades melancólicas, los catarros y la vejez". Ya en el siglo XVII, el médico británico Thomas Willis se da cuenta de que la teoría de los cuatro humores se ha quedado desfasada. Llegará a la conclusión de que provocan esta dolencia diversos procesos químicos del cerebro.

Primeros estudios Quienes empezaron a profundizar en la enfermedad fueron el alemán Emil Kraepelin y el austríaco Sigmund Freud, padre del psicoanálisis. Freud estaba convencido de que esta dolencia estaba motivada por el contraste entre el "ello" (la naturaleza salvaje básica del ser humano) y el "superyo" (las reglas sociales). Por su parte, Kraepelin estableció una clasificación de la enfermedad, que podía ser simple, confusa, grave o fantástica, entre otras modalidades. Pensaba que tenía causas orgánicas vinculadas a elementos hereditarios. En los 60 el estudioso americano Aaron T. Beck defiende que la depresión tiene su origen en problemas con el procesamiento de información mental. Cuando en los recuerdos absorbidos por el individuo predomina una visión negativa del mundo, puede aparecer la enfermedad. A lo largo del siglo XX el término "depresión" se divide en otros más específicos como "obsesión","ansiedad", etc. Nació la biopsiquiatría, que estudia los mecanismos químicos y el funcionamiento de los neurotransmisores, como causantes de los trastornos del estado de ánimo.

¿Cómo se diagnostica la depresión?

Existen dos métodos principales para evaluar la depresión, uno es la entrevista y el otro la auto-aplicación de pruebas(Katz, Shaw, Wallis & Kaiser, 1995), disponiendo cada uno de ellos de numerosos instrumentos (Nezu, Ronan, Meadows & McClure, 2000). Obviamente, el clínico utiliza y combina los métodos e instrumentos de acuerdo con las condiciones del caso y los propósitos de la evaluación (por ejemplo, establecimiento de un diagnóstico, valoración del curso terapéutico, investigación científica). El médico tratará de identificar los problemas de salud más importantes que pueden contribuir a los síntomas de la depresión clínica. Por ejemplo: el hipotiroidismo que es causada por una glándula tiroides poco activa es la dolencia más común asociado con los síntomas depresivos.Otros trastornos hormonales asociados con la depresión incluyen: hipertiroidismo que es causada por la hiperactividad de la tiroides, y la enfermedad de Cushing esta es causada por un trastorno de la glándula suprarrenal. Muchas enfermedades del sistema nervioso central y las lesiones también pueden conducir a la depresión. Por ejemplo, la depresión puede estar asociada con cualquiera de las siguientes condiciones: -Tumores del sistema nervioso central -Trauma en la cabeza -Esclerosis múltiple -Sífilis -Varios tipos de cáncer (páncreas, de próstata, de mama) -Los corticosteroides como la prednisona, que la gente da por enfermedades como la artritis reumatoide o el asma, también se asocian con la depresión. Probablemente, el médico hará exámenes de sangre para verificar si hay condiciones médicas que pueden causar los síntomas depresivos. Va a utilizar los análisis de sangre para comprobar si hay cosas tales como: anemia, la tiroides, exceso de hormonas, y los niveles de calcio. El médico puede incluir otras pruebas estándar como parte del examen físico inicial. Debido a que los riñones y el hígado son responsables de la eliminación de los medicamentos para la depresión, el deterioro de cualquiera de estos dos órganos puede hacer que los fármacos que se acumulen en el cuerpo. Otras pruebas pueden incluir: -Tomografía computarizada o resonancia magnética del cerebro para descartar enfermedades graves, como un tumor cerebral -Electrocardiograma (ECG), que se utiliza para diagnosticar algunos problemas del corazón -Electroencefalograma (EEG), que utiliza un aparato para registrar la actividad eléctrica del cerebro -Pruebas de detección de la depresión Después de discutir el estado de ánimo y la forma en que afecta a su vida, su médico también puede hacerle preguntas que se utilizan específicamente para detectar la depresión. Es importante tener en cuenta que los inventarios y cuestionarios, que el doctor puede utilizar, son sólo una parte del proceso médico para diagnosticar la depresión. Estas pruebas, sin embargo, a veces pueden dar al médico un mejor conocimiento de su estado de ánimo. Él o ella pueden utilizar para hacer un diagnóstico con mayor certeza. Un ejemplo de una prueba de detección es un cuestionario de 2 partes que se ha demostrado ser altamente fiable en la identificación de la probabilidad de la depresión. Al tomar esta prueba, se le pedirá que responda a 2 preguntas: -Durante el último mes, ¿ha sido molestado por sentirse triste, deprimido o sin esperanza? -¿Durante el mes pasado, le ha molestado por el poco interés o placer en hacer las cosas? Su respuesta a las dos preguntas determinará lo que el médico hace a continuación. El médico puede hacer preguntas adicionales para ayudar a confirmar el diagnóstico de la depresión. O si sus respuestas indican que usted no tiene la depresión, el médico puede revisar sus síntomas para continuar el esfuerzo para encontrar la causa. El médico también puede usar otros instrumentos de detección para la depresión, por ejemplo: -Beck Depression Inventory (BDI), un autoinforme de opción múltiple de 21 preguntas que mide la severidad de los síntomas y los sentimientos de depresión -Centro de Estudios Epidemiológicos escala de la Depresión (CEED), un instrumento que permite a los pacientes evaluar sus sentimientos, comportamiento y perspectivas de la semana anterior -Escala de Hamilton para la Depresión (HRSD), también conocida como la Escala de Depresión de Hamilton(HDRS) o abreviado como HAMD un cuestionario de opciones múltiples diseñado para que los médicos puedan usar para evaluar la severidad de la depresión de un paciente La persona que administra la prueba, le preguntara al paciente acerca de la depresión, y el estado de ánimo, la depresión y la cognición, y las sensaciones físicas de la depresión, como la falta de energía, trastornos del sueño y problemas sexuales. El paciente deberá de ser lo más honesto posible, al evaluar sus síntomas. Luego, el médico puede hacer un diagnóstico preciso y prescribir el tratamiento más efectivo.

Estrategias de atención psicológicas

La depresión es susceptible de ser tratada de muchas maneras, de acuerdo con las diferentes perspectivas como se la entienda. Sin embargo, esta revisión repasará únicamente los tratamientos probados en estudios controlados (mediante asignación aleatorizada y la disposición de grupos de control) y en estudios comparativos entre dos o más terapias. Con estas condiciones se encuentran tratamientos farmacológicos y psicológicos, a su vez, variados entre ellos. Si bien el interés de este trabajo se centra en los tratamientos psicológicos, resulta imprescindible su puesta en referencia con los farmacológicos. Esto es debido, sobre todo, a que los tratamientos farmacológicos fueron los primeros en ser estudiados de modo sistemático, son los más utilizados, se les supone por ley una cierta comprobación y, en fin, están en competitividad con los psicológicos. Más allá de esta competitividad, lo que realmente importa es la competencia cara a ofrecer el mejor tratamiento posible y establecer la naturaleza de la depresión que, de hecho, se debate entre una base biológica o psicológica. Tratamientos farmacológicos Aunque los tratamientos farmacológicos no están exentos de controversia en relación con la eficacia que se les supone (Enserink, 1999; Greenberg & Fisher, 1997), asumiremos que sus resultados han sido favorables. Fava y Rosenbaum (1995) dividen los farmacos en cinco categorias: antidepresivos tricíclicos, antidepresivos tetracíclicos, inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y antidepresivos atípicos. Por su parte, Hammen (1997) utiliza cuatro categorías: antidepresivos tricíclicos, IMAO, heteróclitos de la segunda generación e ISRS. Freemantle, Anderson y Young (2000) utilizan tres: antidepresivos tricíclicos, ISRS y otros (atípicos y tetracíclicos). Un clásico como las sales de litio interesa sobre todo en la depresión bipolar (Becoña & Lorenzo, 2001). Entre los nuevos fármacos antidepresivos figuran los inhibidores reversibles de la MAO (moclobemida, mirtazapina, nefazodona, venlafaxina) de eficacia comparable a los clásicos, con la ventaja que tenga la reversibilidad de su acción, siendo de señalar la prometedora eficacia de la venlafaxina en la depresión melancólica (véase Sáiz & Montes, 2000). Figuran obviamente entre los nuevos fármacos antidepresivos los ISRS, llegando a tener uno de ellos notoriedad popular, como la tuvo la fluoxetina a través de la marca comercial Prozac, pero son varios más los nombres genéricos a tomar en cuenta, como la fluroxamida, la paroxetina, la sertralina y el citolopram. Se puede decir, en general, que los resultados de estos nuevos antidepresivos son similares a los conocidos de los clásicos, con la ventaja que puedan tener de una menor incidencia de efectos secundarios (Sáiz & Montes, 2000). No obstante, no se dejaría de señalar que otras revisiones han venido a decir que los ISRS pueden ser menos efectivos que los antidepresivos tricíclicos (Anderson, 2000). Aun concediendo que los nuevos antidepresivos tengan una eficacia similar a los clásicos, se plantea la siguiente cuestión. Los fármacos antidepresivos clásicos han marcado, efectivamente, la referencia para la eficacia de los tratamientos siguientes, al haber sido los primeros en ser estudiados y en mostrar, por tanto, su eficacia. Por su parte, como se ha dicho, los nuevos antidepresivos habrían mostrado también su eficacia, supuesto que han alcanzado el nivel de referencia (en todo caso, el mejor conocido). Por otro lado, los fármacos de diseño pareciera que debieran ser específicos de los trastornos para los que fueron preparados, en este caso, la depresión, a su vez, con varios tipos. Sin embargo, lo cierto es más bien lo contrario. Cuando se sugiere cierta especificidad dentro de los distintos tipos de depresión, suele referirse a la depresión atípica, que es ella misma inespecífica. Pero el punto es que los nuevos antidepresivos rinden igualmente bien, en el nivel que lo hacen, en otros trastornos distintos de la depresión (Sáiz & Montes, 2000), de modo que la serendipidad les depara, ahora a ellos, nueva suerte. Así, por ejemplo, la historia del Prozac abunda en hallazgos inesperados (Kramer, 1993/1994). Tratamientos psicológicos Los tratamientos psicológicos considerados aquí se reparten en tres grandes capítulos: terapia de conducta (a su vez con varias modalidades), terapia cognitiva o terapia cognitivo-conductual y psicoterapia interpersonal, sin dejar de aludir a «otras terapias psicológicas». Terapia de Conducta Esta ofrece un planteamiento completo de la depresión, como de cualquier otro trastorno psicológico. En este sentido, dispone tanto de una teoría psicopatológica, como de la evaluación psicodiagnóstica y del procedimiento terapéutico correspondientes. Dentro de la Terapia de Conducta se pueden reconocer seis procedimientos terapéuticos, todos dentro de una misma prosodia conductual pero con distinto acento. Sobre una concepción de la depresión en términos de disminución de conducta reforzada positivamente y/o inadecuación de habilidades sociales, Peter M. Lewinsohn y colaboradores (Lewinsohn & Gotlib, 1995; Lewinsohn, Hoberman, Teri & Hautzinger, 1985) han desarrollado tres formas de tratamiento: 1) Programa de Actividades Agradables: consiste en un programa altamente estructurado, en 12 sesiones, dirigido a cambiar la cantidad y la calidad de las interacciones del paciente depresivo, mediante un conjunto de estrategias que incluyen el entrenamiento asertivo, la relajación, la toma de decisiones, la solución de problemas, la comunicación y el manejo del tiempo. 2) Entrenamiento en Habilidades Sociales: también un programa estructurado en 12 sesiones dirigido a mejorar tres clases de conductas: la aserción negativa (implicando conductas que permiten a la persona defender sus derechos y actuar de acuerdo con sus intereses, a la vez que se es considerado con los demás), la aserción positiva (relativa a la expresión de sentimientos positivos hacia otros) y las habilidades conversacionales (desde la iniciación, la realización de preguntas y la revelación apropiada de sí mismo, hasta la terminación de conversaciones), todo ello en los distintos ámbitos de las relaciones sociales (con extraños, con amigos y familiares y en el trabajo o la escuela). 3) Curso para el Afrontamiento de la Depresión. Los otros tres procedimientos son los siguientes, cuyo acento también está declarado por el título: 3.1)Terapia de Autocontrol (Rehm, 1977) 3.2)Terapia de Solución de Problemas (Nezu, 1987) 3.3)Terapia Conductual de Pareja (Beach & O’Leary, 1992; Jacobson, Dobson, Fruzzetti, Schmaling & Salusky, 1991) 4) La Terapia de Autocontrol de Rehm (1977) asume que la depresión se caracteriza por déficits específicos en el manejo de la conducta de uno mismo. La terapia consiste en un programa estructurado de 6 a 12 sesiones, centrado en cada uno de dichos aspectos, disponible también para su aplicación en grupo. Dos estudios validaron el programa contra condiciones de control, en un caso terapia de grupo inespecífica y lista-de-espera (Fuchs & Rehm, 1977) y en el otro un entrenamiento en habilidades asertivas (Rehm, Fuchs, Roth, Kornblith & Romano, 1979). Esta terapia ha sido objeto también de estudios de desmantelamiento de componentes, mostrándose que cada componente por individual (autoseguimiento, auto-evaluación y auto-reforzamiento) es tan efectivo como el conjunto (Rehm, Kornblith, O’Hara, Lamparski, Romano & Volkin, 1981). A su vez, otra investigación (Rehm, Kaslow & Rabin, 1987) ha mostrado que los resultados son igualmente efectivos aunque los objetivos sean cognitivos, conductuales o ambos combinados y con independencia de si los participantes son deficitarios en las condiciones cubiertas por dichos objetivos. 5) La Terapia de Solución de Problemas relaciona la depresión, como ya declara el nombre, con la ineficiencia en la solución de problemas. La depresión ocurriría ante situaciones problemáticas, de modo que si no son resueltas traerían como consecuencia la «baja tasa de reforzamiento positivo» y de ahí la depresión (Nezu, 1987). El procedimiento consiste en un programa estructurado, tanto para ser llevado en grupo como individualmente, de 8-12 sesiones, con una variedad de técnicas (Areán, 2000; Nezu, Nezu & Perri, 1989). Diversos estudios avalan su eficacia (Areán, Perri, Nezu, Schein, Christopher & Joseph, 1993; Nezu, 1986; Nezu & Perri, 1989). Aunque la racionalidad de la Terapia de Solución de Problemas para la depresión es homogénea con los planteamientos anteriores suscita, sin embargo, dos cuestiones particulares. Una es su dependencia de un modelo algorítmico de solución de problemas impersonales, cuando la depresión tiene más bien que ver con problemas inter-personales. La otra cuestión hace al caso de que las personas deprimidas, más que tener propiamente deficiencias en un supuesto proceso de solución de problemas, acaso tengan actitudes pasivas y de evitación y se centren «rumiativamente» en su propia conciencia emocional, a diferencia de los no-depresivos, de manera que su depresión no se debería necesaria ni probablemente a la carencia de dichas habilidades. 6) La Terapia Conductual de Pareja trata la depresión en el contexto de una relación inter-personal. Aunque el contexto social no era ajeno a los procedimientos anteriores y, en realidad, no lo es a ningún tratamiento psicológico, la terapia de pareja, y en su caso de familia, incorporan la relación como elemento esencial o, dicho de otra manera, sitúan la depresión en la relación de la persona deprimida con las otras personas que forman parte de su ámbito familiar (y en particular su cónyuge). Ello no supone que toda depresión dada en una relación de pareja sea debida a problemas en la relación. De hecho, la conexión entre problemas de pareja y depresión puede ser de varias maneras según sea uno u otro el precedente o que coincidan (Prince & Jacobson, 1995). La revisión de Whisman (2001) confirma esta asociación entre la insatisfacción marital y los síntomas depresivos, siendo una vez más la mujer el componente de la pareja más probablemente deprimido. Terapia Cognitiva La Terapia Cognitiva de Aaron T. Beck tiene el mérito de ser un tratamiento diseñado específicamente para la depresión (sin perjuicio de su extensión posterior a otros trastornos), que ha sido probada en relación con los tratamientos establecidos en su campo, que no eran otros que los tratamientos farmacoló- gicos. En este sentido, la Terapia Cognitiva se ha hecho un nombre, como tratamiento psicológico, en el ámbito psiquiátrico, y ha llegado a ser una terapia de referencia para cualquier otra (farmacológica o psicológica) que quiera establecerse. Esta fama le vino dada, sobre todo, por su inclusión en el influyente estudio del National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program (Elkin, Parloff, Hadley & Autry, 1985). La Terapia Cognitiva, ofrece un planteamiento completo de la depresión, de manera que dispone de una teoría, de una evaluación diagnóstica y de un procedimiento terapéutico. Concibe la depresión en términos de pensamientos negativos sobre sí, el mundo y el futuro, debidos a ciertos esquemas depresógenos y a errores lógicos en el procesamiento de la información. La Terapia Cognitiva de la Depresión es un procedimiento altamente estructurado, de 15 a 25 sesiones, incluyendo las de continuación y terminación,siendo 12 las sesiones básicas. La terapia se concibe como un enfoque psicoeducativo, diseñado tanto para modificar cogniciones como conductas, de modo que no en vano se denomina también (y quizá más justamente) terapia cognitivo-conductual (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979/1983; Sacco & Beck , 1995). La Terapia Cognitiva también se ha mostrado eficaz en el tratamiento agudo de la distimia, incluyendo largos seguimientos (Markowitz, 1994). Asimismo, también se ha mostrado eficaz en la depresión endógena (Thase, Simons, Cahalane & McGeary, 1991; Thase, Bowler & Harden 1991). La Terapia Cognitiva se ha mostrado igualmente eficaz en depresiones con alguna complicación adicional. Así, un estudio ha mostrado que es igual de eficaz que la medicación (fenalcina) y ambos tratamientos significativamente superiores al placebo en la depresión atípica, un trastorno depresivo mayor con al menos dos «aspectos atípicos» (Jarret, Schaffer, McIntire, Witt-Browder, Kraft & Risser, 1999). Otro estudio mostró igualmente la eficacia de la Terapia Cognitiva, o terapia cognitivo-conductual, como oportunamente denominan los autores, en el trastorno mixto de ansiedad y depresión (Echeburúa, Salaberría, de Corral, Cenea & Berasategui, 2000). Concretamente, este estudio dispuso del siguiente diseño: tratamiento cognitivo-conductual (n= 24), tratamiento combinado farmacológico más cognitivo-conductual (n= 22) y control consistente en el tratamiento farmacológico estándar (n= 11). Al final, y en un seguimiento de seis meses, el 70% de los pacientes de los grupos experimentales mejoraron frente al 9% del grupo de control. Cabe apuntar incluso que el grupo de la terapia cognitivo-conductual presentó una cierta tendencia superior en las distintas medidas respecto del combinado. Como concluyen los autores, la terapia cognitivo-conductual es el tratamiento de elección en este trastorno. Psicoterapia Interpersonal A diferencia de la Terapia de Conducta y de la Terapia Cognitiva, no ofrece una teoría general de la depresión, sino un procedimiento terapéutico de base clínico-empírica. La Psicoterapia Interpersonal es una terapia estructurada por fases y objetivos, según las áreas señaladas, para ser llevada en 16 sesiones, de 50-60 minutos, programadas semanalmente (por lo común, primero dos a la semana y después una semanal). Cuenta con un manual de aplicación (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984, incluido en español en Schramn, 1996/1998). Obviamente, cuando se utiliza como terapia de continuación o de mantenimiento, la programación tiene una escala mensual. Su aplicación distingue tres fases, cada una con sus contenidos bien estructurados. La primera comprobación de la eficacia de la Psicoterapia Interpersonal en el tratamiento agudo de la depresión procede de un estudio de Weissman, Prusoff, DiMascio, Neu, Goklaney y Klerman (1979). En este estudio se comparó la Psicoterapia Interpersonal con la medicación (amitriptilina), con la combinación de ambos tratamientos y con un grupo de control sin atención específica. Sobre ser eficaces los tres tratamientos en la reducción de la sintomatología depresiva respecto del grupo control, la Psicoterapia Interpersonal mostró la misma eficacia que la medicación y la combinación de ambas fue ligeramente mejor que su aplicación por separado. La Psicoterapia Interpersonal ha mostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión de adolescentes, respecto de un grupo de control de seguimiento clínico (Mufson, Weissman, Moerau & Garfunkel, 1999). La Psicoterapia Interpersonal cuenta también con un formato para ser llevado como terapia de pareja. Su eficacia en la depresión es similar a la aplicación individual, con la ventaja de mejorar adicionalmente la relación de la pareja (Marcowitz & Weissman, 1995), al igual que ocurría con la terapia conductual de pareja (Prince & Jacobson, 1995). ¿Qué hay de otras terapias psicológicas? Sería de esperar que la terapia psicoanalítica, dada su tradición, tuviera mucho que decir a propósito de la eficacia, pero, la verdad, es bien poco, a pesar de que siempre se cuenta con ella en los textos generales (Bemporad, 1995; Bemporad, 1995/1999). Sus resultados parecen limitarse a casos tratados, a veces con seguimientos largos, como los de S. Arieti, (Bemporad, 1995), pero sin ningún otro control que permita entender razonablemente la posible mejoría. En la distimia, por ejemplo, que parece idónea para una psicoterapia analítica y, de hecho, ésta sería, según Bemporad (1995/1999), el tratamiento de elección, las revisiones del tema no encuentran nada relevante (Markowitz, 1994; Roth & Fonagy, 1996). En consecuencia, como dicen estos autores, «hay poca evidencia que sostenga, o desapruebe, la eficacia de los métodos psicodinámicos en el tratamiento de esta condición» (Roth & Fonagy, 1996, p. 92). Respecto a terapias dinámicas breves (de 12 sesiones), menos exploratorias y más centradas en objetivos concretos y, por tanto, más analogables con las terapias aquí revisadas, los resultados son todavía equívocos, en el mejor de los supuestos, sin que en ningún caso la terapia dinámica superara a las de referencia, siendo lo frecuente, por el contrario, que fuera inferior (Roth & Fonagy, 1996). En cuanto a la terapia psicodinámica interpersonal (Shapiro, Barkham, Hardy, Morrison, Reynolds, Startup & Harper, 1991), en efecto, ha mostrado una eficacia comparable a la Terapia Cognitiva, aunque ligeramente inferior (Shapiro, Barkham, Rees, Hardy, Reynolds & Startup, 1994). Ahora bien, se ha de advertir que esta terapia tiene más de interpersonal que propiamente de psicodinámico, de ahí quizá su eficacia comparable a la Terapia Cognitiva.

Conclusión

La depresión no es una moda, constituye un severo problema de salud pública que hoy por hoy afecta entre 12 y 20% a personas adultas, es decir, entre 18 y 65 años. Autoestima baja, estrés crónico, problemas económicos, salario menor, falta de una pareja o un trabajo insatisfactorio son algunas de las razones de la larga lista en la que impera la ansiedad y tristeza extrema. La depresión es una enfermedad que debe ser tratada adecuadamente para llevar a una recuperación que podría no ser total, pero le permitirá al paciente llevar una mejor calidad de vida, pues si no se busca ayuda, la conclusión podría ser fatal. A pesar de todo, esta enfermedad sigue siendo realmente subestimada y, a través de la salud pública tampoco se ha prestado la atención necesaria. Quizá porque no es una enfermedad tan tangible como la obesidad o la diabetes, pero es un problema actual que enfrenta a los individuos a vivir una vida sin plenitud y que puede tener consecuencias igual de catastróficas.